■氏名（必須） ■フリガナ（必須） ■メールアドレス（必須） ■郵便番号（必須） ■住所（必須） ■生年月日（必須） ■性別（必須） 男性 ■電話番号（必須） ■ご希望の診察日時（必須） 月〜金曜日10:00〜18:30、土曜日10:00〜17:30の時間内で希望お願いします。 第一希望 ---10時11時12時13時14時15時16時17時18時---0分15分30分45分 第二希望 ---10時11時12時13時14時15時16時17時18時---0分15分30分45分 第三希望 ---10時11時12時13時14時15時16時17時18時---0分15分30分45分 ■診療方法（必須） リモート診療 ■リモート診療の場合のみ決済方法をお選びください クレジットカード銀行振込 ■ご希望の治療（必須） EDAGA両方 ■01. 現在何かご病気はありますか？（必須） はいいいえ 『はい』をお選びの方は病名をご記入ください ■02. 過去に大きな病気をしたことがありますか？（必須） はいいいえ 『はい』をお選びの方は病名をご記入ください ■03. 現在服用中の薬がありますか？（必須） はいいいえ 『はい』をお選びの方は薬剤名をご記入ください ■04. 以前、薬によってアレルギー（発疹、発赤、かゆみ等）をおこしたことがありますか？（必須） はいいいえ ■05. 心臓の病気（狭心症、心筋梗塞など）がありますか？（必須） はいいいえ ■06. 心臓の病気などでニトログリセリンなどの血圧降下薬を使用してますか？（必須） はいいいえ ■07. 肝臓や腎臓の病気はありますか？（必須） はいいいえ ■08. 血圧についてお答えください（必須） 低血圧普通高血圧 最近計測された方は血圧をご記入ください計測時期 ■09. 脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことがありますか？（必須） はいいいえ 『はい』をお選びの方は時期をご記入ください ■10. 網膜色素変性症と診断されたことがありますか？（必須） はいいいえ ■11. 緑内障はありますか？また、その他目の疾患で点眼薬を使っていますか？（必須） はいいいえ ■12. 血液の病気（網状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病、HIV等）と診断されたことがありますか？（必須） はいいいえ ■13. 陰茎の病気（屈曲、しこり）がありますか？（必須） はいいいえ ■14. 次のお薬を使用したことがありますか？該当項目に✓をつけてください。（複数回答可）（必須） バイアグラレビトラシアリスフィナステリドデュタステリド使用したことはない 使用したことがある方は使用時期をご記入ください ■15. 14番であるとお答えの方→それは病院やクリニックで処方されましたか？ はいいいえ ■16. 15番ではいとお答えの方→それは何処で処方されましたか？ ■17. 当院は何でお知りになりましたか？（複数回答可）（必須） GoogleYahooその他媒体立て看板ビル看板知人の紹介その他 その他の方はご記入ください ■勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤処方に関する同意書 医療法人社団syusuikai 〒105-0004東京都港区新橋2-19-4 SNTビル1F/2F 全ての内服薬や既往症についての情報を提供し、医師の指導を守り、下記事項を守り、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の処方を受けることに同意します。 今までの全ての病歴、内服薬歴、入院歴などについて情報を提供しました。 心疾患（特に狭心症、心筋梗塞）の既往はありません。 現在、ニトログリセリンなどの硝酸薬は使用していません。 パートナーも勃起不全治療剤の使用に同意しています。 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の副作用についても理解しました。 副作用が生じたら、使用を中止し、速やかに連絡します。 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を、他の人にあげたり、販売したりしません。 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を、決められた量以上の使用はしません。 他の医療機関を受診する際には、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を内服していること申し出ます。 諸検査で、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の使用が困難と判断されたときは、医師の指示に従い、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を破棄します。 上記内容に同意します（必須） ■こちらの送信事項に対しての、当クリニックからのメール返信は行っておりません。 ご希望の診療日時、第三希望内で当クリニックの都合によりご対応（電話）させていただきますので、ご了承下さい。（必須） はい ■確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須） はい
